万绍萌聊医疗

莫明其妙的公益性

万绍萌

        第一次遇到这个非常高深的学问，记得还是90年在某卫生厅任职的时候。在给全省医院院长、卫生局长的大会上，提出了这个学问——“医疗服务是否是福利”？
        之所以说这个学问高深，当时没有人能给出答案，我也是懵懵懂懂，新鲜啊！不管当时是否正面回答了这个问题，但这个问题引发的效果非同小可：医院不再“规规矩矩”听上级话，可以自主赚钱，部队医院可以光明正大地对外开放。换句话说，这个问题的潜台词就是医院不再是福利性事业。现在回想起来，不管有谁是否正面回答了这个问题，但能提出这个问题，水平真是高，高在这治理国家的惯用手法——舆论先行。
        细细数来，十七年过去了。人们在这样一个似懂非懂的概念下度过了十七年，医院也在这么一个环境下稀里糊涂地看了十七年的病。但现在人们的认识似乎又来了个转变——绝大多数人认为医院的医疗服务是公益性的。怎么一会儿“暗示”说医疗服务不是福利，一会儿说是公益性呢？
        医疗服务到底是公益性的还是私利性（或称盈利性）？换句话说，医疗服务到底要不要赚钱？也可以理解为医疗服务到底是由政府供给还是市场供给？
        这个问题非要搞清楚不可，否则后患无穷：小的说来，弄坏了朋友关系；大的说来，误国误民。曾经好几次和“业内人士”为争论这个问题而面红脖子粗，之后见面尴尬不已；说这问题会误国误民，并非危言耸听，舆论的导向将影响到决策，而决策关系到民生！
        说医疗服务必须是公益性的人还很有理由，大概的根据无非是：人家都说是公益性，胡主席也说“要坚持公共医疗卫生公益性”，温总理也这么说，《六中全会》也这么说，怎么你说不是？再说，“医改失败”就是因为医疗公益性的丧失，你怎么说不是呢？
        一个问题往往不是简单地用是和非来判断的，先复习下医疗历史再说吧。 
        “医疗”自古以来都是为统治阶级服务的。我们不过多地引经据典去回顾医疗史，大致可以从以下几个方面去说：
        中国自有医诞生之日起，医疗就拴在了皇宫大院，民间的医疗少之又少；我国古代的医院，起源于公元前七世纪的春秋初期。早在《周礼政要·考医》中已有：“傅徵天下名医，以为太医院”等有关医院的早期论述。记住，当时叫“太医院”，就是为皇帝服务的。
        西方自有医诞生之日起，医疗就与宗教结合在一起，因为宗教是统治者的化身；公元前四世纪欧洲创建最早的罗马疗养院。所以大家在电影里常会看到修道院里的嬷嬷，中国的西方医学也是传教士带进来的，目的也是为了统治你的灵魂开始。
        如果年轻人不知道医学史，也没关系，显而易见的例子就是“大长今”，她为皇帝服务。
        所以，没有必要愤愤不平地说为什么北京集中了全国最优秀的医疗资源，也不要对大城市有那么多医院而心怀不满，更不要看到政府首脑等机关能享受公费医疗，对军队的医疗保障巨大投入而提出非议，因为医疗的第一个功用是维护政府的利益集团，世界就是这样！ 
        对于所有的社会人群来讲，看病本来就是一种商品的交换，花钱看病天经地义。
        1、由于社会人群分化的不平衡，有健康的与不健康的，有现在有病的和将来有病的，所以人们采用了一种互助的办法，比方说向亲朋好友借，但有的人亲朋好友少，或者能力有限，于是概念放大发展到现在的保险。保险就是一种互救的办法。
        2、对于统治阶级而言，为了获得统治地位，除了维护利益集团之外，安抚民众的疾苦、提高民众身体素质也是理所当然。
        据《管子·入国篇》记载：“凡国都皆有掌养疾，聋盲暗哑跛蹩偏枯握递，不耐生者，上收而兼之疾，官而衣食之，殊身而后之。”当时的齐国政治家管仲，在帮助齐恒公改革内政时，曾在京都造屋，设立多处收容聋哑、盲、瘫痪等残疾者的医疗福利机构，供给食宿。给予治疗，直到疾病离人，生活能够自理为止。
        现在的西方，总统为了获得选票也必须对医疗健康给出一定的承诺。
        于是政府从财政中拿出一部分钱来去平衡社会的相对不公平，社区和农村医疗所以成了现在的热点。
        不过需要说明的是，这部分的钱还是来自于民众，因为财政来自于税收。它本质上是互助形式的一种转换，不同的是中间多了一个调节人。
        因此可以看出，医疗的公益性表现在两个方面：一方面表现在保险，用多数人的钱保少数人的险，这个公益性的“公”字表现在多数人，调节的形式机制在于各种保险的赔付比率；另一方面，公益性表现在政府的供给，动用全社会的钱的一部分来保障一部分人的健康，这个公益性的“公”字表现在这个社会集团所有人。
        真正的问题开始出现了：
        第一个问题简说：保险大约有两种：商业保险和社会保险，商业保险按商业化运作，事先预定赔付比率，以赚钱为目的；社会保险按行政手段运作，弊病多多（以后展开叙述）。
        重点要说的第二种公益性。
        1、国家在全社会收到了多少钱（税收）？其中可以拿出多少钱？拿出多少钱才能稳定社会、发展社会，并保住执政地位？
        2、如果国家可以拿出的钱供给全社会所有人群的生老病死，并且去除第一种公益性方式（医疗保险），那么，这样的公益性才是不打折扣的，才是真正的公益性，或者称为“完全公益化”，否则，我们理解的公益性就不是完全意义上的公益性，而是打了折扣的公益性。
         但是，现实中的中国没有能力达到上述“完全公益化”要求，所以，我们就不能说医疗服务就是公益性的，只能说部分医疗服务是公益性的或者说医疗服务部分是公益性的。
         我们需要真正理解清楚胡主席的话，他是说过“要坚持公共医疗卫生公益性”，但他并没有说“要坚持所有医疗卫生的公益性”，也没有说“反对医疗卫生盈利性”。不可以因为他说过“要坚持公共医疗卫生公益性”就认为“医疗服务就是公益性”的，这样的理解是对智慧人物思想的曲解。
        3、之所以说我们现在理解的公益性不是完全意义上的公益性，原因就在于没那么多钱，只能拿出少部分的钱供给。由这部分钱的多少来决定公益性的程度，因此这部分钱的调节和运用显得非常重要而艺术。
        最终决定它数量多寡的是人民代表大会，它数量的多寡决定了什么是“基本医疗服务”，它的投向决定了服务方式提供和服务的对象。
        也就是说，政府该拿出多少钱由人民代表大会决定，不是由几个人商量着办，也不是由几个专家瞎说；
        之所以我向100个“业内人士”提问什么是“基本医疗服务”，100个人都答不出来，原因在于这笔钱没人知道该是多少数量，那么所谓的坚持“基本医疗服务”都是骗人的瞎话；
        这笔目前看来“虚拟”的钱往哪里投，更是学问大大，往医疗机构投入？还是直接投入到百姓的口袋里？还是所谓的政府购买以医疗服务？投入到哪部分百姓的口袋里？都是值得研究的问题。
        这笔钱的用途只能有四部分：公共卫生、基本医疗、医疗救助，关键一部分别忘记了，就是维护利益集团。医疗救助的问题如果弄清楚了，医院也不必为某些欠费逃费而大伤脑筋、喊冤叫屈。这四个部分都搞清楚了，医院也就再也没有理由找借口要政府增加投入，期望回到吃喝不愁的计划经济年代去。
        4、如果说我们现在理解的公益性不是完全意义上的公益性，那么必然可以理解为，还有相当一部分医疗服务必须且应当通过市场化的运作来实现。市场化运作就是在一个公平的环境下，大家各显其能，合理赚取患者的钱。（市场化运作赚患者的钱，是否就会伤害患者，不是今天的话题，以后详述。）
        答案出来了，目前的医疗服务是公益性的，又是私利性（盈利性）的。如果你读了这篇文章，希望你不要再高呼“医疗服务就是公益性的”。

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