万绍萌聊医疗

实习生单独操作惹纠纷

编者按：有博友曾问及万绍萌关于实习生管理的话题，虽然万绍萌曾在某医院医务处分管过二年的医学继续教育，其中一项工作就是实习医师的管理，但这个话题比较大，一时难以说明，现转载一篇博文，供大家参考。实习是任何一个医生护士必须经历的阶段，也是医学延续和进步不可或缺的程序之一，因此，有些问题非搞清楚不可，否则因噎废食，阻碍医学和医院的发展。引用来源：医生哥波子http://blog.sina.com.cn/s/blog_4940b3f6010081xx.html 

   大家都明白，医疗行业的法规是最多的，而且还在不断地增多和完善。今年就是医疗法规出台最多的一年。

    因为医学是一门实践性很强的学科，所以医院中总会有很多的实习生他们最终都要学会独立完成各种操作。但是随着患者或者出于某种"补偿"心理，一旦由实习生引起纠纷，患者家属总会寻找一些明显的漏洞增加与医院谈判的寿码。这些小小的漏洞常常会使医院陷入被动。我实际的工作中，尤其在患者的投诉案例中经常发现因为医院没有按照医疗法规进行医疗工作，如在医院管理年的督导工作发现的无证行医、实习医生独立值班等引发的纠纷，这种事情并不少见。常常出现（原文为“赤县”）这种纠纷时，很多医院不敢走法律程序，只能私下协商赔偿了事。因为除了法律审判之外还有涉及行政处分，不仅影响了医院的领导也影响了当事者的前途。

[案情引子]

   某年的7月14日患者因摔倒致头、胸背部外伤2小时被送至某中心医院就诊。入院诊断:脑外伤(脑挫裂伤、大脑镰旁急性硬膜下血肿)，脑出血(脑室内出血)，左侧6-11肋骨骨折，胸背部II度烫伤。患者被收入创伤中心ICU后，医院给予一系列充分的治疗，患者症状逐渐好转，于8月5日转入普通病房。8月10日下午，患者出现气喘、少尿、发热，内科会诊考虑或有心衰及感染可能，给予抗炎、利尿、扩管、强心等治疗。8月11日上午11时35分，患者在被推注9%NS20ml+达力能2.0g时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，虽经积极抢救但最终死亡。之后徐某注意到8月11日上午为其母推注抗生素达力能的是一位实习护士，为此，徐某与医院进行交涉。最终医院认可在医院管理上存在缺陷，同意赔偿患方人民币8万余元。

[医生哥波子点评]

    医疗机构在遇到同类案件时，应该如何判断自己是否承担责任呢?笔者认为，应该明确以下几个问题:患者的死亡原因是什么，医疗行为是否有过错，以及两者之间是否有因果关系。

    具体到本案，根据《医疗事故处理条例》第十八条"患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。"但由于双方未能达成一致，未启动尸检程序，显然无法查清患者的死亡原因。

    同样，条例规定:拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因（原文为“囚”）判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。而本案中，医方并未发出书面通知，因而关于尸检的责任问题已经无法分清。那么此时医方只能从医疗行为是否有过错进行分析了。

    首先，应自查用药是否有过错。本案中所用的注射达力能，根据该药说明书及《临床用药须知》中规定注射用达力能2.0g可以溶于生理盐水20ml静脚注射。因此，医院在药品使用方法上并没有过错。

    其次，应自查医务人员的行医资质。上述案例中由于给患者静脉注射的是实习护士，《护士管理办法》第十九条第二款护理专业在校生或毕业生进行专业实习，以及按本办怯第十八条规定进行"自床实践的，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。"实习护士不具备相应的资质，不可单独操作。在这点上，医方存在明显的过错。因为资质存在根本性的过错，因此，也无须审查是否存在因果关系了。医院最终同意赔偿也是意识到了这点。

    实际工作中，因为护士流动性较大，医院引进实习护士、护工的行为较为普遍。当然每个医院都有自己的规范，但执行中常常出现偏差，比如让实习护士单独操作、输液、换药等，医院管理部门对此也常常把关不严，难免出现一些纠纷。所以，实习护士应当在护士的指导下进行操作指导护士应当做到不离视线范围甚至必须现场指导同时在相关文书的写作中也应当把好关这样才能符合法律要求，才能实现自我保护。 

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[万绍萌点评]

这医院行事草率且蠢，8万块乱给！（胆小怕事，为维护“和谐”社会的“聪明”例外）
以下话语可为医院扳回以上损失（事到如今，已经不可能。“私了的结果患方可以后悔，说医方没给够；医方想后悔没法后悔，给出的钱要不回来”见《谁把自缢之绳给了医生》一文，仅仅可作为经验教训以防后患），分析如下：

1，死因不明就是不明，依据什么说是静脉推注而死？医院可以认定不是静脉推注而死，依据理由：
问：假设换了最老资格的护士长去静推，患者能不死？实习护士去静推，患者就会死？
答：两种差别在是否推到静脉以外、时机与速度是否一样。而这两点的差别是否会致患者死亡？如果是，实习护士有责，医院有责；否，则无责。
2，死因不明，人类对待死亡有太多不明，医院没有因静脉推注的过错，就不承担法律责任。
3，实习护士操作是医院行政管理的问题，如果有过错，接受“行政处罚”而不是承担“法律责任”。二者显然是不同。

因此，根本不需要私了，最多院内通告某护士带教管理不严，罚一个月奖金之类的。医院领导向上写个汇报材料就完事了。实际上，8万块的私了款同样是“纸没包住火”，医院的老子——卫生局能不知道吗？

补充说明：死因判断与患者死因不明是不同的概念，此处不再赘述。

画外音1：医院管理者的决策责任实在重大，8万块“大约”可以发一个主治医师40个月的工资。

画外音2：据说，朝阳西院拒签案的患方代理律师调查发现：现场不少医护人员无资质，其实与孕妇死亡没有直接关系。能起的作用仅仅为造个声势。

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